대치서울정형외과의원

비급여 항목

행위료

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
행위료 초음파검사료 EB470 근골격, 연부-연부조직 초음파-일반 30,000 급여인정기준 외 비급여
일반검사 BC1315 VUNO(성장판검사) 50,000  
이학요법료 MX122 도수치료(30분) 100,000
도수치료(60분) 180,000
SZ084 체외충격파(한부위) 70,000
체외충격파(두부위) 120,000
MZ007 CRYO 20,000
주사 기타 b0023 Prolo 주사 New 4 40,000  
주사 기타 b0024 Prolo 주사 New 7 70,000  

약제비

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
약제비   654802271 하이디알주 75,000  
  653102550 말린다주 40,000  
  659600520 하이라제데사우 100,000  
  645906061 본디업주 40,000  
  653102271 아스코빅주 25,000  
  681100061 메가비타식주 10,000  
  681100221 푸르설타민주 30,000  
  681100261 히시파겐씨주 25,000  
  681100073 메가네슘주 5,000  
  672900350 5%포도당키트주사 15,000  
  672900360 생리식염키트주사 15,000  
  644901752 유바솔주 55,000  

제증명료

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
제증명료 진단서 PDZ01 일반 10,000  
영문진단서 PDE01 일반 20,000  
진료확인서 PDZ09   3,000  
상해진단서 PDZ02 3주미만 100,000  
PDZ02 3주이상 150,000  
장애진단서 PDZ07 후유장애 100,000  
PDZ07 주민센터 15,000  
소견서 PDZ12 보험사제출 10,000  
의무기록사본 PDZ11 1~5매 1,000  
의무기록사본 PDZ11 6매부터 1매당 100  
CD 복사 PDZ11   10,000  

치료재료대

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
치료재료대 처치 BC1306 코반(3M) 3,500  
피부보호제 BM5002QT 이지듀MD보습크림 40,000  
처치 BC1200YF 팔자붕대 39,000  
보조기 및 보장구 BC1204RB1 팔꿈치보호대(DR-E001)-U

34,000  
처치 BC1219RE 손가락스프린트 22,000  
처치 BC1205RE 손목보호대 30,000  
캐스트 BC1204RE 발목스프린트(DR-A002) 30,000  
보조기 및 보장구 BC1212RE 허리보호대 40,000  
보조기 및 보장구 BC1001RE MCL보호대 100,000  
캐스트 K031 무릎보호대 39,000  
보조기 및 보장구   울트라슬링 100,000  
처치 BC1301 무지외반증발가락교정대(A001) 22,000  
처치 BC1302 발가락벌리개(DR-T005) 17,000  
처치 BC1303 무지외반증 보호대(DR-T027) 28,000  
처치 BC1304 밸포밴드 34,000  
처치 BC1305 늑골보호대(DR-B019) 34,000  
보조기 및 보장구   팔걸이 6,000  
보조기 및 보장구   목보호대 17,000  
보조기 및 보장구   목발 40,000  
처치 BC1313 캐스트 슈즈 17,000  
처치 BC1219RE1 방아쇠수지스프린트(DR-W132-2) 22,000  
캐스트 K032 십자인대보조기 200,000  
캐스트 BC1219 엄지손가락스프린트(DR-W132-1)U 22,000  
창상보호제 BC1318 더마세이프멸균거즈 6,000