대치서울정형외과의원

비급여 항목

행위료

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
행위료 초음파검사료 EB470 근골격, 연부-연부조직 초음파-일반 30,000 급여인정기준 외 비급여
이학요법료 MX122 도수치료(30분) 100,000
도수치료(60분) 180,000
SZ084 체외충격파(한부위) 70,000
체외충격파(두부위) 120,000
MZ007 CRYO 20,000
MY142 프롤로 주사 30,000 부위별금액상이
MY142 프롤로 주사 60,000

약제비

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
약제비   654802271 하이디알주 75,000  
  653102550 말린다주 40,000  
  659600520 하이라제데사우 100,000  
  645906061 본디업주 40,000  
  653102271 아스코빅주 25,000  
  681100061 메가비타식주 10,000  
  681100221 푸르설타민주 30,000  
  681100261 히시파겐씨주 25,000  
  681100073 메가네슘주 5,000  
  672900350 5%포도당키트주사 15,000  
  672900360 생리식염키트주사 15,000  
  644901752 유바솔주 55,000  

제증명료

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
제증명료 진단서 PDZ01 일반 10,000  
영문진단서 PDE01 일반 20,000  
진료확인서 PDZ09   3,000  
상해진단서 PDZ02 3주미만 100,000  
PDZ02 3주이상 150,000  
장애진단서 PDZ07 후유장애 100,000  
PDZ07 주민센터 15,000  
소견서 PDZ12 보험사제출 10,000  
의무기록사본 PDZ11 1~5매 1,000  
의무기록사본 PDZ11 6매부터 1매당 100  
CD 복사 PDZ11   10,000  
제증명 사본     1,000  

치료재료대

대분류 중분류 코드 명칭 비용 특이사항
치료재료대 자착성(탄력)붕대 BK7101EA 코반 3,000  
피부보호제 BM5002QT 이지듀MD보습크림 40,000  
보조기 및 보장구 BC1200YF 팔자붕대 35,000  
보조기 및 보장구 BC1204RE 팔꿈치보호대 40,000  
보조기 및 보장구 BC1219RE 손가락보호대 20,000  
보조기 및 보장구 BC1205RE 손목보호대 25,000  
보조기 및 보장구 BC1204RE 발목보호대 25,000  
보조기 및 보장구 BC1212RE 허리보호대 40,000  
보조기 및 보장구 BC1001RE MCL보호대 100,000  
보조기 및 보장구   무릎보호대 35,000  
보조기 및 보장구   울트라슬링 100,000  
보조기 및 보장구   발가락교정대 20,000  
보조기 및 보장구   발가락벌리개 15,000  
보조기 및 보장구   무지외반증보호대 25,000  
보조기 및 보장구   밸포밴드 30,000  
보조기 및 보장구   늑골보호대 30,000  
보조기 및 보장구   팔걸이 6,000  
보조기 및 보장구   목보호대 15,000  
보조기 및 보장구   목발 40,000  
보조기 및 보장구   칼라슈즈 15,000